Η Αντιμετώπιση παθήσεων ήπατος, παγκρέατος και χοληφόρων, όπως μας εξηγεί ο Δρ Παναγιώτης Αθανασόπουλος, αποτελεί μια διαδικασία ιδιαίτερα πολύπλοκη.
Το ήπαρ (κοινώς συκώτι) είναι το μεγαλύτερο συμπαγές όργανο και το «χημικό εργοστάσιο» του ανθρωπίνου σώματος. Πραγματοποιεί πάνω από 500 πολύπλοκες χημικές εξισώσεις απαραίτητες για τη ζωή. H λειτουργία του επηρεάζει σημαντικά όλα τα συστήματα του οργανισμού.
Το ήπαρ έχει πολύπλοκη τρισδιάστατη ανατομία, έχει δύσκολη πρόσβαση ευρισκόμενο πίσω από τα πλευρά και σε επαφή με το διάφραγμα, γειτνιάζει στενά με ευμεγέθη αγγεία της κοιλίας (π.χ. κάτω κοίλη φλέβα) και δέχεται περίπου το 25-30% (1-1.5lt) όλου του αίματος κάθε λεπτό, σε έναν μέσο άνθρωπο (70-75kg). Γι’ αυτό απαιτεί λεπτούς χειρισμούς και τη χρήση εξοπλισμού υψηλού επίπεδου, όπως διεγχειρητικό υπερηχογράφο, μεγεθυντικούς φακούς, ειδικό φωτισμό, ειδικές συσκευές διατομής του ήπατος κ.α., με σκοπό την εξάλειψη της πιθανότητας χειρουργικού λάθους.
Ο καρκίνος του ήπατος είναι μεταστατικός (π.χ. από το παχύ έντερο) ή πρωτοπαθής (π.χ. ηπάτωμα). Πολλές και ποικίλες αίτιες έχουν ενοχοποιηθεί για την πρόκλησή του, μεταξύ των οποίων οι ηπατίτιδες, η κίρρωση και η έκθεση σε αφλατοξίνες. Για την Ελλάδα, οι νέες περιπτώσεις ηπατικού καρκίνου ανά έτος είναι 5-15/100.000 πληθυσμού για το ηπάτωμα, και περίπου 1500 συνολικά για το μεταστατικό καρκίνο.
Το πάγκρεας είναι ένας ευμεγέθης αδένας με εξωκρινή και ενδοκρινή μοίρα. Η πρώτη συμμετέχει στην πέψη των τροφών με την παραγωγή και απελευθέρωση κατάλληλων ενζύμων, ενώ η δεύτερη ρυθμίζει κυρίως την ομοιοστασία και το μεταβολισμό της γλυκόζης στο αίμα.
Η θέση του πίσω από το στόμαχο και έμπροσθεν της σπονδυλικής στήλης, η άμεση επικοινωνία του με σημαντικά αγγεία της περιοχής (αορτή, κάτω κοίλη και κλάδους αυτών), και η ευαίσθητη/μαλακή σύσταση/υφή του, καθιστούν τη χειρουργική του παγκρέατος δύσκολη διαδικασία που απαιτεί τεχνογνωσία και εμπειρία.
Εκτός από τις κακοήθειες, οι ανωτέρω δομές μπορούν να παρουσιάσουν και καλοήθεις παθήσεις. Για παράδειγμα, η χοληδόχος κύστη, που αποτελεί τμήμα του ήπατος, μπορεί να αναπτύξει λίθους ή πολύποδες. Επίσης η ανάπτυξη ηπατικών κύστεων, καλοήθεις ηπατικοί όγκοι (υπερπλασίες, αδενώματα, αιμαγγειώματα), πυλαία υπέρταση, λιθίαση ή κύστεις του χοληδόχου πόρου, κυστικά παγκρεατικά νεοπλάσματα, η χρόνια παγκρεατίτιδα, νόσοι του σπληνός (κληρονομικές και μη) που προκαλούν υπερβολική αύξηση του μεγέθους του, σπληνικά έμφρακτα, κ.λπ.
Ως προς τους κακοήθεις όγκους, αυτοί πρέπει να αντιμετωπίζονται πάντα με εκτομή, όταν αυτή είναι εφικτή. Σε περιπτώσεις μη εκτομής μπορούν να εφαρμοσθούν άλλες τεχνικές για την καταστροφή των συγκεκριμένων όγκων (π.χ. RFA, MWA, cryosurgery, CyberKnife radiotherapy, IRE ).
Για τα περιστατικά που αρχικά δεν είναι εγχειρίσιμα (π.χ. μεγάλος όγκος, διήθηση ευαίσθητων δομών όπως τα αγγεία), η χημειοθεραπεία και η ακτινοθεραπεία μπορούν να επιτελέσουν σημαντικό ρόλο στη διαδικασία προετοιμασίας για ένα πιθανό μελλοντικό χειρουργείο.
Η εκτομή του όγκου μπορεί να γίνει ιδανικά σε ένα στάδιο. Όμως υπάρχουν περιπτώσεις όπου η ηπατεκτομή πρέπει να πραγματοποιηθεί σε δύο στάδια (two-stage hepatectomy), ή να γίνει συνδυασμός εκτομής και τεχνικών ablation.
Επίσης, αν το υπόλοιπο του ήπατος (το οποίο υπολογίζεται ακριβώς προεγχειρητικά με ειδικές τεχνικές, ως ποσοστό % και ως όγκος) μετά το χειρουργείο δεν είναι αρκετό ώστε να υποστηρίξει τις οργανικές λειτουργίες, υπάρχουν μέθοδοι αύξησης αυτού του λειτουργικού υπολειπόμενου ήπατος (FLR – functional liver remnant). Η καλύτερη μέθοδος είναι η ALPPS (associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy), και ακολουθεί ο εμβολισμός της πυλαίας φλέβας (PVE – portal vein embolisation).
Η χειρουργική του ήπατος και του παγκρέατος θεωρούνται οι πιο απαιτητικές στον τομέα της Χειρουργικής Ογκολογίας και απαιτούν μακροχρόνια και επίπονη εκπαίδευση σε κέντρα του εξωτερικού. Τα περιστατικά χρήζουν ενδελεχούς μελέτης προεγχειρητικά. Σε αυτήν περιλαμβάνονται μεταξύ των άλλων η ογκομετρία ήπατος (volumetry), η λειτουργική μελέτη του ήπατος (ICG clearance test), και ο λεπτομερής καθορισμός της ανατομίας ήπατος/όγκου με την τελευταία τεχνική της ακτινολογίας (CT/MRI 3D image reconstruction), που έχει καταστήσει εφικτή την επαναστατική, διεθνώς, μέθοδο χειρουργικής ήπατος-παγκρέατος η οποία λέγεται 3D image-guided surgery. Επίσης το CT/MRI 3D image reconstruction έχει πρόσφατα οδηγήσει στην πρωτοποριακή ανάπτυξη του 3D printing and tissue engineering για την de novo δημιουργία ιστών (π.χ. αγγεία) που μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε επεμβάσεις ήπατος-παγκρέατος. Τα ανωτέρω προσφέρονται πλέον και στην Ελλάδα από την ομάδα του Δρ. Αθανασόπουλου.
Αξίζει να σημειωθεί ότι στα πλαίσια της συνεχούς ανταλλαγής γνώσης και εμπειρίας η ομάδα του Δρ. Αθανασόπουλου βρίσκεται σε συνεργασία με κέντρα του εξωτερικού που εξειδικεύονται στη χειρουργική ήπατος-παγκρέατος. Αυτά είναι το Royal Free London hospital – UCL (UK), Addenbrooke’s hospital – Cambridge University (UK), IRCAD – Strasbourg University (France), και το μεγαλύτερο παγκοσμίως κέντρο χειρουργικής ήπατος-παγκρέατος και μεταμοσχεύσεων ήπατος που είναι το Asan Medical Centre – Ulsan University (South Korea).
Ως τελικό αποτέλεσμα η επέμβαση πραγματοποιείται με τη μεγαλύτερη δυνατή ασφάλεια και μόνο σε ασθενείς που θα έχουν πραγματικό όφελος από αυτήν.
Σε παγκόσμιο επίπεδο, το μεγαλύτερο ποσοστό της χειρουργικής ήπατος-παγκρέατος-χοληφόρων-σπληνός (κακοήθειες και καλοήθειες) γίνεται με την κλασική (ανοικτή) μέθοδο. Σε μεγάλα κέντρα του εξωτερικού, οι ανωτέρω επεμβάσεις μπορούν πλέον να πραγματοποιηθούν και με νεότερες τεχνικές (λαπαροσκοπική και η εξέλιξη αυτής, ρομποτική χειρουργική), οι οποίες προσφέρουν πολλαπλά και σημαντικά πλεονεκτήματα έναντι της ανοικτής μεθόδου. Η ρομποτική τεχνική προσφέρει επιπλέον τη δυνατότητα επεμβάσεων δια μίας τομής (single port surgery), με συνηθέστερη εφαρμογή τη χολοκυστεκτομή.
Η ομάδα του Δρ. Αθανασόπουλου, διαθέτοντας εκπαίδευση και εμπειρία από μεγάλα κέντρα του εξωτερικού, εφαρμόζει και τις τρεις τεχνικές (ανοικτή, λαπαροσκοπική, ρομποτική) χρησιμοποιώντας τεχνολογία τελευταίας γενιάς (λαπαροσκοπικά συστήματα Stryker και Olympus με εργαλεία που έχουν διάμετρο ≤5mm και οθόνες 4Κ υψηλής ευκρίνειας, και τα ρομποτικά συστήματα da Vinci Xi και Si HD).
H πρώτη ρομποτική ηπατεκτομή στην Ελλάδα έγινε τον Ιούλιο του 2017 στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών.
Δρ Παναγιώτης Αθανασόπουλος, Διευθυντής Χειρουργικής Ήπατος-Παγκρέατος-Χοληφόρων και Γενικής Χειρουργικής, Ιατρικό Κέντρο Αθηνών (Κλινική Αμαρουσίου).
Γράφει η Φωτεινή Ανέστη
